Signalen misbruik zijn onvoldoende opgevangen

Het onderzoek moet meer duidelijk geven over hoe hoofdverdachte Robert M. jarenlang kinderen heeft kunnen misbruiken op kinderdagverblijven waar hij werkte.
Niet optimaal
Volgens Gunning kon Robert M. het misbruik plegen door een combinatie van factoren.
Het rapport spreekt over een "niet optimale screening van personeel, het vaak afwijken van de beroepskracht-kind-ratio, veel mogelijkheden om alleen met kinderen te zijn, een cultuur waarin het elkaar aanspreken ontbrak, in bouwkundig opzicht niet transparante locaties, het zwaar leunen op stagiares, kostenbesparingen en een beperkte zeggenschap van oudercommissies."
Niet op netvlies
Gunning schrijft verder: "Wat bij dat alles een rol speelt is dat management, medewerkers en ouders het risico van seksueel misbruik niet op het netvlies hadden."
Niemand van de collega’s van Robert M. heeft het misbruik daardwerkelijk opgemerkt, ook al werd hij wel als oncollegiaal omschreven.
De commissie ziet het als een ‘gemiste kans’ dat de melding van twee moeders bij de politie, de diverse interne meldingen bij de directie van ’t Hofnarretje en de melding van een ex-collega bij Meld Misdaad Anoniem niet hebben geleid tot een onderzoek.
Geen verwijt voor politie
Gunning: "Naar het oordeel van de commissie heeft de directeur-eigenaar van ’t Hofnarretje daarbij niet de verantwoordelijkheid genomen deze incidenten adequaat en in samenhang te onderzoeken en de resultaten daarvan door te geleiden naar de politie en GGD op een wijze die van een houder van een kinderdagverblijf had mogen worden verwacht. De politie en GGD valt op dit punt geen verwijt te maken."
Hoofdconclusies
De commissie stelt dat situaties waarin slechts één volwassene aanwezig is die de kinderen kan zien en horen, moet worden vermeden. Dat is volgens hen een van de beste manieren om seksueel misbruik te voorkomen.
De huidige regels bieden volgens Gunning teveel mogelijkheden om te volstaan met 1 volwassene.
De commissie trekt in totaal 6 hoofdconclusies:
1)     Een situatie waarin een groep kinderen op kinderdagverbklijven lang alleen kan zijn met 1 volwassene, is uit veiligheid niet acceptabel.

2)     Signalen van seksueel misbruik moeten eerder worden opgemerkt en instanties moeten beter samenwerken om signalen te bundelen en in actie te vertalen.

3)     Het opleidingsniveau van de medewerkers en de formatieopbouw van een kinderdagverblijf moeten borgen dat medewerkers in staat zijn het kind veiligheid te bieden.

4)     De wervings- en selectieprocedure moet strikter worden uitgevoerd.

5)     Het bestuurlijk toezicht maar met name de handhaving door de gemente moet met meer kracht ter hand worden genomen.

6)     In het belang van de veiligheid van kinderen moeten strengere kwaliteitseisen aan de kinderdagverblijven worden gesteld enb moet een herpositionering van de kinderopvang (van opvang naar ontplooiing van het  kind) worden overwogen, omdat de marktwerking onvolledig is.