Programma15 dec '11 09:11Aangepast op 15 dec '11 10:11

Inspectie en ziekenhuis schokkend gefaald

Auteur: BNR Webredactie

De Nationale Ombudsman schrijft dat het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) "op schokkende wijze" hebben gefaald in het onderzoek naar baby Jelmer en de operatie waarbij de zes weken oude jongen ernstig lichamelijk en geestelijk gehandicapt raakte.

Het Groningse universiteitsziekenhuis heeft volgens Ombudsman Alex Brenninkmeijer "kil, afstandelijk en zelfs berekenend" geopereerd. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft zo ernstig gedisfunctioneerd in de zaak "dat elke beschrijving getart wordt". De ombudsman stelt dat hij dergelijk disfunctioneren nog nooit eerder is tegengekomen in zijn ervaring met de overheid.

Muur van onwil
De baby moest onder het mes wegens verstoppingen in zijn darm. Na de ingreep bleek dat hij een zware hersenbeschadiging had opgelopen. De jongen was geestelijk en lichamelijk zwaar gehandicapt geraakt. Zijn ouders wilden weten wat er was gebeurd en stuitten daarbij jarenlang op een muur van onwil. Het ziekenhuis gaf geen opheldering.

Nieuw rapport: geen fouten
De inspectie presenteerde pas na ruim drie jaar een rapport waarin werd geconstateerd dat er bij de operatie ernstige fouten waren gemaakt. De IGZ trok het rapport echter in het voorjaar van 2011 plotseling in. De betrokken inspecteur werd van de zaak gehaald. Er kwam een nieuw rapport waarin werd gesteld dat er geen fouten waren gemaakt. De ouders brachten de zaak deze zomer via het radioprogramma Argos naar buiten. De Ombudsman stelde daarop een onderzoek in.

'Slecht werk'
Hij concludeert dat het ziekenhuis een mistgordijn heeft geprobeerd op te trekken en de oorzaak van de hersenbeschadiging van Jelmer wilde verhullen. De ombudsman zegt over de IGZ dat de organisatie slecht werk heeft geleverd. Zo duurde het veel te lang voordat er een rapport kwam.

Omdat de inspectie van mening was dat de kwaliteit van het onderzoek slecht was, en bovendien de betrokken specialist en het ziekenhuis de IGZ onder druk zetten, heeft de inspectie besloten het belastende rapport terug te trekken en andere conclusies te presenteren, aldus de ombudsman.

Specialist voor tuchtrechter
Het is goed mogelijk dat de medisch specialist die betrokken was bij de operatie van baby Jelmer alsnog voor de tuchtrechter moet verschijnen. De Amsterdamse advocaat John Beer, die de ouders van Jelmer vertegenwoordigt, heeft dat gezegd. Hij vindt ook dat het UMCG en de Inspectie de ouders financieel moeten compenseren voor de advocaatkosten en immateriële schade die ze sinds 2007 hebben geleden. Uiteindelijk moet er een nog een vergoeding komen die de verzorging van Jelmer levenslang dekt.

Inspectie betreurt gang van zaken
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is het eens met het oordeel dat zij in haar onderzoek naar de toedracht van het ontstane ernstige hersenletsel bij Jelmer Mulder niet heeft voldaan aan alle vereisten van professionaliteit, transparantie en voortvarendheid. Dat staat in een verklaring op de website van de Inspectie.

Excuses
"Dit is ook al eerder tot uitdrukking gebracht in een brief van minister Schippers aan de Tweede kamer van 21 juli jl", valt daarin te lezen. "De ouders van Jelmer zullen waarschijnlijk nooit precies weten wat ertoe heeft geleid dat hun zoon nu ernstig gehandicapt is. De inspectie realiseert zich terdege hoe pijnlijk dit moet zijn voor de ouders. De inspectie betreurt dit ten zeerste. De Inspecteur-generaal Gerrit van der Wal heeft daarvoor in juli van dit jaar zijn excuses – ook publiekelijk - aangeboden aan de ouders van Jelmer."

Bezwaar Inspectie
De Inspectie voegt er wel aan toe dat de inspectie "uitdrukkelijk bezwaar" maakt "tegen het feit dat de Nationale ombudsman fouten in dit onderzoek – en in enkele eerdere - uitvergroot tot het structureel disfunctioneren van een hele organisatie". De uitspraak gaat in de ogen van de inspectie veel te ver.
In de ogen van de Inspectie "diskwalificeert de Nationale ombudsman onnodig en onterecht de hele inspectie en haar medewerkers".

Gerelateerde artikelen